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日帰りコース

お電話でのお問合せ、お申込み

TEL：078-231-5084（人間ドックセン ター直通）

※ 月～金曜日： 8 ：15 ～17 ：00
※ 祝日・年末年始を除く

※お電話でご予約をお取りいただくことも出来ます。また、以下の申込フォームからのお申込みも出来ますのでご活用ください。

FAX・ご郵送でお申込みの場合

以下の申込み用紙を印刷のうえ、FAXまたは郵送ください。
書類確認次第、改めて担当者よりご連絡させていただきます。

人間ドック申込み用紙

FAX：078-242-5382（直通）

当院の受診歴（人間ドックを含む）
必須
前問で「有」と答えられた方診察券に記載の診察券番号
診察券番号記載の8桁の数字
※ハイフン（ - ）を入れてご入力ください。
補助の利用（健康保険組合またはお勤め先）
※補助の利用が可能か予め健康保険組合、お勤め先にご確認のうえ申込下さい
氏名
必須
ふりがな
必須
性別
必須
生年月日（数字は半角で入力）
必須
住所（数字は半角で入力）
必須
〒
電話番号（半角で入力）
必須
FAX番号（半角で入力）
メールアドレス（半角で入力）
必須
日中連絡がつきにくい方は、こちらにご連絡させていただく場合があります
希望コース
必須
当日結果説明希望
必須
希望オプション（複数選択可）※日帰りBコースに含まれます
第1希望日
必須
第2希望日
第3希望日
ドック担当事務からの連絡方法
※特に指定がない場合は電話連絡となります
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